このフォームから１０月５日（土）に実施される中学生体験入学の申し込みができます。 ※入力された個人情報は、本校体験入学関係以外での使用はありません。

（必須の項目は必ず入力してください。未入力の場合は投稿を受け付けません。）

氏名※必須 姓と名の間を全角１文字分あけてください

フリガナ※必須 姓と名の間を全角１文字分あけてください

中学校名※必須 福島中学校 南中学校 見崎中学校 立花中学校 広川中学校 西中学校 黒木中学校 矢部清流学園 上陽北汭学園 星野中学校 筑南中学校 羽犬塚中学校 筑後中学校 筑後北中学校 城南中学校 牟田山中学校 青陵中学校 高牟礼中学校 筑邦西中学校 明星中学校 荒木中学校 江南中学校 三潴中学校 三橋中学校 その他（上記以外の中学校）

中学校名でその他（上記以外の中学校）と答えた方は中学校名を入力してください。

電話番号※必須 連絡のとれる連絡先をご入力ください。（緊急連絡のみ使用）

学科体験希望※必須 普通科の体験（２つ） 普通科と生活デザイン科の体験 普通科と総合ビジネス科の体験（総合ビジネス科の体験 は１種類です） 生活デザイン科の体験（２つ） 生活デザイン科と総合ビジネス科の体験（総合ビジネス 科の体験は１種類です）

普通科体験コース希望　※第１希望（普通科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 コリアン・スタディーズ 福島未来学 数学

普通科体験コース希望　※第２希望（普通科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 コリアン・スタディーズ 福島未来学 数学

普通科体験コース希望　※第３希望（普通科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 コリアン・スタディーズ 福島未来学 数学

生活デザイン科体験コース希望　※第１希望（生活デザイン科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 フードデザイン（食物調理） ファッションデザイン（被服製作） ヒューマンサービス（保育）

生活デザイン科体験コース希望　※第２希望（生活デザイン科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 フードデザイン（食物調理） ファッションデザイン（被服製作） ヒューマンサービス（保育）

生活デザイン科体験コース希望　※第３希望（生活デザイン科体験を選ばれた方は必須入力） ご希望に添えない場合がありますので、ご了承ください。 フードデザイン（食物調理） ファッションデザイン（被服製作） ヒューマンサービス（保育）

保護者の参加※必須 有 無